Plano de Saúde: Negativa de cobertura

As operadoras de planos de saúde são líderes de reclamação, quanto à deficiência do atendimento e da péssima qualidade dos serviços oferecidos, sendo freqüente a negativa de cobertura e os obstáculos no momento que o paciente mais precisa.

Entenda o que isso significa:

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – é o órgão responsável pela fiscalização dos planos de saúde. Podendo assim o consumidor que se sentir lesado fazer reclamações ao órgão, que tem atribuições para mediar conflitos e punir com severidade as operadoras inclusive com multas.

A ANS possui um rol de coberturas obrigatórias, que devem ser cumpridas pelos planos de saúde, mas existem alguns procedimentos tanto cirúrgico, quanto tratamento ou até mesmo medicamentos que não constam desse rol. O poder Judiciário tem entendido que a recomendação do ato cirúrgico ou tratamento é prerrogativa do médico, não do plano de saúde, ou seja, o plano de saúde não poderá substituir a recomendação do médico especialista.

Se o seu contrato ainda estiver sob vigência de carência e seu atendimento for de emergência ou de urgência o plano não poderá recusar.

Agora se o plano não pediu para o usuário antes de fechar o respectivo contrato fazer um exame admissional, não é certo a recusa de cobertura alegando ser doença pré-existente, mas se você na hora d contratar o plano de saúde não informou que tinha alguma doença pré-existente, mesmo porque pode ser qua não sabia que tinha a tal doença, cabe ao plano de saúde o ônus de provar que o usuário agiu com fraude ao preencher o formulário.

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Havendo recusa no tratamento o consumidor poderá buscar a intervenção da ANS ou em casos extremos poderá documentar a recusa de cobertura e arcar com as despesas do tratamento se tiver recursos disponíveis, ingressando com posterior ação judicial para ressarcimento dos danos, inclusive morais.